Psihoterapija mejne osebnostne motnje – MOM

Vsak psihoterapevtski proces je individualen in edinstven. Vseeno pa v današnjem času poznamo več različnih psihoterapevtskih modalitet in s tem več različnih načinov dela s klienti. V nadaljevanju se bom osredotočila psihoterapevtsko pomoč klientom z mejno osebnostno motnjo.
Mejna osebnostna motnja
Čustveni izbruhi, huda nihanja razpoloženja, občutki praznine ter občutki strahu pred izgubo pomembne osebe so eni izmed mnogih doživljanj posameznika z mejno osebnostno motnjo (ang. borderline personality disorder).
Strah pred izgubo bližnje osebe se pojavi pri vsakem izmed nas. Pomembna razlika pri klientih z mejno osebnostno motnjo pa je ta, da se ta strah potencirano pojavi že pri najmanjših, celo logičnih 'zavrnitvah' kot so npr. gledam film, te pokličem kasneje; zadržal/a sem se v službi, … Tako lahko govorimo o navideznem oz. namišljenem zapuščanju (Auer, 2005). Menim, da si težko predstavljamo takšne vsakodnevne čustvene napore.
V medosebnem področju življenja osebe z MOM pa je potrebno govoriti o nedefiniranih osebnih mejah »potrebujem popolno vpletenost drugih ali popolno izolacijo« (Mason in Kreger, 2010, str. 44). Ta stavek opisuje odnose z drugimi, povezujemo pa ga lahko z na splošno nestabilnostjo osebe oz. z črno-belim pogledom na svet, kar je tudi narava te motnje. V medosebnem področju, ki se prepleta z nestabilnostjo čustev pa je prisoten otroški pogled na svet. Kakor od otroka ne moremo pričakovati pogovora na osnovi argumentov ne moremo tudi od klienta z MOM » Takšnega odziva od dveletne deklice ne bi pričakovali, zato tudi od mene tega ne zahtevajte. Ne gre za to, da tega nočem narediti, preprosto ne zmorem.« (Mason in Kreger, 2010, str. 70). Definitivno takšna doživljanja močno vplivajo na medosebne odnose.
Mejna osebnostna motnja (okr. MOM) je svoje mesto dobila v psihiatrični diagnostiki okoli leta 1980, čeprav prve omembe motnje segajo v 30. leta prejšnjega stoletja (Auer, 2005).
Proces pomoči posameznikom, ki so diagnosticirani z MOM je običajno dolgotrajen. V ospredje prihaja psihiatrično zdravljenje preko hospitalizacij ter medikamentov. Mejna osebnostna motnja je ena najpogostejših diagnoz v hospitalnem zdravljenju, saj se hospitalizacije neredko ponavljajo (Auer, 2005). Posameznikom predstavljajo umik pred kaosom vsakdanjega življenja, v varno in stabilno okolje, poleg tega pa k stabilizaciji pripomorejo medikamenti kot so antipsihotiki, antidepresivi in stabilizatorji razpoloženja (Auer, 2005). Motnja pa je relativno odporna na učinke farmakološkega zdravljenja, zato številne mednarodne smernice (APA, 2001) navajajo psihoterapijo kot primarno sredstvo obravnave (Radež in Shawe-Taylor, 2015).
V članku bom orisala psihoterapevtski vidik pomoči, ki je dostopen v Sloveniji.
Psihoterapija
Poimenovanje »mejna« osebnostna motnja pomeni, da je posameznik »na meji«. Literatura razlaga, da motnja meji med psihozo in nevrozo, med razpoloženjskimi motnjami ter shizofrenijo (Auer, 2005). Danes jo v Evropskem prostoru najdemo v diagnostičnem priročniku MKB-10 pod diagnozo čustveno neuravnovešena osebnostna motenost, mejni (borderline) tip (F60.31). Pod temu tipom pa zasledimo različne simptome kot so; čustveni izbruhi, splošna nestabilnost emocij ter nestabilnost medosebnih odnosov.
Preden nadaljujem se zdi pomembno omeniti, da posamezniki s to diagnozo redkokdaj vstopajo v terapijo prostovoljno – velikokrat se odločijo zaradi pritiskov svojcev. Auer (2005) ta del, poleg narave motnje, razume kot morebiten razlog za prenehanje terapije po načrtu (90% ljudi z MOM ne dokonča terapije).
Psihoterapevtska stroka je razvila več metod pomoči, ki v glavnem izhajajo iz kognitivno-vedenjske ter psihoanalitične paradigme, v zadnjem času pa se oblikujejo pristopi, ki vključujejo elemente različnih psihoterapevtskih modalitet (Radež in Shawe-Taylor, 2015).
Empirično najbolj podprte modalitete so (Radež in Shawe-Taylor, 2015); dialektična vedenjska terapija (angl. Dialectical behavior therapy; Linehan, 1993), terapija, usmerjena na sheme (angl. Schema therapy; Young, 1999), psihoterapija, temelječa na mentalizaciji« (angl. Mentalization based therapy; Bateman in Fonagy, 2001) in »na transfer usmerjena psihoterapija« (angl. Transference focused psychotherapy; Clarkin, Yeomans in Kernberg, 1999).
Auer (2005) kot priljubljene psihoterapevtske obravnave navaja podporno psihoterapijo. V tej obliki terapije se klienti naučijo obvladovati svoje čustvene izbruhe ter so bolj oddaljeni od terapevta, kar povzroči tudi manj odvisnosti od terapevta. Prav tako med priljubljene spadajo tudi skupinske terapije, kjer je najpomembnejši del, da klient preizkuša različne načine obnašanja brez kazni (Auer, 2005).
Kot je razvidno poznamo številne psihoterapevtske modalitete, v nadaljevanju pa želim orisati pristop geštalt psihoterapije, sistemske psihoterapije in psihoanalitične psihoterapije. Poleg tega pa bom na kratko orisala tudi program STEPPS, kot možno obliko pomoči klientom z mejno osebnostno motnjo.
Geštalt psihoterapija
Geštalt psihoterapija, med drugim, posameznikom omogoča pridobivanje novih izkušenj skozi terapevtski odnos. Študija primera (Knez, Grudelj in Sveško-Visentin, 2013) predstavlja individualno delo z klientko diagnosticirano z mejno osebnostno motnjo. V terapijo je vstopila zaradi občutka, da hodi med življenjem in smrtjo, doživljala je občutek praznine in žalosti ter je bila nezadovoljna z vsemi vidiki svojega življenja.
Poudarek pri tem delu je bilo razvijanje terapevtskega odnosa skozi katerega je klientka razvijala občutek lastne vrednosti, vzpostavljala meje in omejitve in razvijala produktivno besedno izražanje in vzpostavljanje kontinuitete. Slednja je predstavljala izziv, saj se je v začetku srečala s težavo (75 srečanj je bilo neenakomerno razporejenih v treh letih in pol). V začetku dela se je pojavila močna potreba po nadzorovanju, kar se je kazalo kot umikanje ali napadanje procesa. Takšen vzorec je predstavljal težavo tudi v drugih socialnih odnosih. Poseben poudarek je bil na razvijanju zavedanja in zgodnjega prepoznavanja notranjih občutkov, kar je omogočilo zavestno izbiro vedenja.
Po zaključenem psihoterapevtskem procesu se je preko psihološkega testiranja izkazalo, da klientka bolje deluje v svetu, ima manjše težave pri socialne prilagajanju in komunikaciji ter čuti izboljšanje na področju vstopanja v tesne osebne odnose ter ima večjo stopnjo zaupanja. Avtorji (Knez, Grudelj in Sveško-Visentin, 2013) poudarjajo » osebnostna struktura je ostala izrazita lastnost, vendar je razvila boljši nadzor, realističen vpogled in višje ravni družbene regulacije« Klientka je tako bistveno povečala svojo sposobnost samoregulacije čustev, sprejela odgovornost za svoje izbire v življenju, bistveno stabilizirala občutek sebe in izboljšala integracijo razdrobljenih kosov svoje osebnosti (Knez, Grudelj in Sveško-Visentin, 2013).
Sistemska psihoterapija
Avtorica Lord (2007) navaja osnove koncepte sistemske psihoterapije pri obravnavi MOM klientov. V sistemu pomoči klientu je potrebno ustvariti ''grdo'' osebo, t. j. tista oseba, ki postavlja meje in posledice za neproduktivno vedenje, vendar ta oseba ne sme biti primarni terapevt (lahko je zdravnik, medicinsko osebje, vodja skupine). Prav tako predlaga, da pri delu uvedemo več kratkih srečanj, kar klientu omogoča, da lahko doživi manjše uspehe, prav tako se jih spodbuja pri vključevanju v skupine, kjer terapevti nudijo pomoč pri organizaciji in procesiranju po končanih dogodkih.
Pomemben vidik je vzpostavitev mej. Klient se mora natančno zavedati, da terapevt ni »vedno na voljo«, in ta vidik je potrebno jasno razložiti ter usmeriti klienta k virom pomoči ob kriznih situacijah bodisi je to policija bodisi reševalna služba, … Pri delu pa je potrebno držati dobronamerno distanco, saj nas zaradi narave motnje, osebe hitro potegnejo v proces zdravljenja in/ali v osebno življenje.
Naslednji vidik vključuje intervencije ob neizogibnih prelomih ali neuspehih. Potrebno je najti pot nazaj v proces pomoči s predvidevanjem neuspehov ter ob njih spodbuditi osebo, da verbalizira občutke namesto da bi jih pustili v neizrečenem svetu igralskih vedenj. Terapevt ponuja omejeno pomoč saj se v primeru ambicioznih obljub in previsokih pričakovanj pogosto razvije vzorec neuspehov, kar privede do tega, da tako terapevt kot klient obtičita v procesu.
Psihoanalitična psihoterapija
Psihoanalitična psihoterapija s klienti MOM dela po standardni analitični tehniki vendar s prilagoditvami, Caligor (2009) jih opredeli kot prilagojeno vzpostavljanje in vzdrževanje okvira zdravljenja, ki vključujejo pogajanja in določanje omejitev. Potrebno je dosledno ohranjati pozornost pacientovem življenju izven terapije s poudarkom tukaj in zdaj na vsakem srečanju. Prav tako navaja prilagoditev na področju interpretacije – potrebno je poudariti zgodnje faze razlagalnega procesa ter vsebinske funkcije analitičnih intervencij ter dosledno analizirati interpretacijo klienta. Slednja dodaja posebno razsežnost interpretativne funkcije analitika pri obravnavi mejne osebnostne motnje (Clarkin idr. 2006).
Konceptualizacija interpretativnega procesa predstavlja intervencijo pri čemer se spodbuja raven psihološke integracije ter afektivno zadrževanje (Caligor 2009). Kot pomembnost psihoanalitičnega procesa pa Caligor (2009) navaja, da proces ne poteka v linearnem zaporedju temveč se giblje naprej-nazaj, hkrati pa sledi določeni poti. To pomeni, da se bo včasih klient odzval po načrtu in prešel v višjo stopnjo integracije, drugič pa se bo odzval na regresiven način in se vrnil v prejšnjo fazo v procesu interpretacije (Caligor, 2009).
Zgodnje faze interpretativnega procesa naj torej spodbujajo sposobnost kognitivnega zadrževanja in simbolnega upravljanja čustvene transferne izkušnje. Na tak način zgodnje faze utrejo pot za smiselno raziskovanja tesnob, ki so podlaga za obrambne reakcije. Vsako fazo je mogoče razumeti kot odmik klienta od sabo razdelane transferne izkušnje, ki prevladuje in preplavlja njihovo subjektivnost k bolj popolnemu, kompleksnemu, stabilnemu in integriranemu vrednotenju vloge analitika v njihovem notranjem doživljanju (Caligor, 2009). Interpretativni proces tako spodbuja psihološko integracijo pri klientih z mejno osebnostno motnjo (Caligor, 2009).
Potrebno je omeniti, da psihoanalitična psihoterapija uporablja vrsto tehnik za doseganje integracije fragmentarnih delov osebnosti. Njena učinkovitost se kaže v spremembah simptomov ter v osebnostni strukturi klientov z mejno osebnostno motnjo (Benedik, 2014)
Program STEPPS
Program STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving ) je usmerjen na edukativni pristop za soočanje z močnimi čustvenimi nihanji. Zasnovan je na način skupinske terapije, ki traja dvajset tednov po dve uri tedensko. Kot sem omenila, v ospredje prihaja psihoedukacija in učenje veščin obvladovanja čustvenih reakcij ter vedenja (Blum, 2008). Pomembno komponento predstavlja sistemski vidik – spodbuja se vključevanje članov »sistema«, torej družinskih članov, prijateljev ter zdravstvenih delavcev (Radež in Shawe-Taylor, 2015). Cilj programa je, da posameznik osvoji čustveno regulacijo, njegova okolica pa ga pri tem spodbuja in nagrajuje (Black idr., 2004). V Sloveniji obstaja prilagojena različica programa STEPPS za pomoč pri čustveni regulaciji otrok, ki ga izvaja Strokovni center Planina v svojih vzgojnih zavodih. Program je prilagojen otrokom z znižanimi intelektualnimi sposobnostmi v več krajših srečanj, ki omogočajo učenje prepoznavanja čustev in prepoznavanja negativnih filtrov procesiranja informacij ter samorefleksijo doživljanja sebe in drugih.
Zaključek
Psihoterapevtska obravnava je izziv tako za posameznike z MOM kot tudi za terapevte. Za slednje je zelo priporočljivo, da hitro posumijo na mejno osebnost. Klienti z MOM zamenjajo veliko terapevtov ter imajo za seboj že lepo število hospitalizacij. Zaradi narave motnje so terapevtska srečanja pogosto nepredvidljiva in viharna, pričakujemo lahko nepričakovane obiske v ambulanti, čustvene izbruhe ter grožnje s samomorom (Auer, 2005).
Psihoterapija klienta z mejno osebnostno motnjo je izziv zaradi hkratne intenzivnosti in raznolikosti čustev pa tudi zaradi oblikovanja tako kratkoročnih kot dolgoročnih ciljev terapije. Zelo verjetno se bodo v psihoterapiji pojavljale težave pri postavljanju ciljev, pričakujemo lahko, da se bodo ti s strani klienta neprestano spreminjali. Prav tako lahko pričakujemo, da se bo pojavil črno-bel pogled na terapijo in terapevta. Pomemben element je torej dobro poznavanje narave motnje ter kompetenca terapevta, da empatično razume doživljanje klienta z MOM.
Vredno se zdi še bolj aktivno delati na področju razvijanja primernih strategij psihoterapevtske pomoči, kar lahko dosežemo s poročanjem s prakse - pisanje člankov, študije primerov ipd.
Avtorica: Polona Šest, študentka magistrskega študija Psihoterapevtske znanosti.
Naslovna fotografija: Olga Lioncat, Pexels
Reference
Auer V. (2005). Mejna osebnost: viharnosti, nihanja razpoloženja, izbruhi besa, strah pred osamljenostjo, Kataložni zapis o publikaciji. Ljutomer, 2005
Benedik, E. (2014). Za integrirano in celostno psihoterapijo osebnosti: značilnosti psihtoerapevtske obravnave pacientov z mejno osebnostno motnjo [Towards integrative and holistic psychotherapy: characteristics of psychotherapeutic treatment of patients with borderline personality disorder]. Kairos, 8(1), 12–24. Pridobljeno (5.2.2022) na: https://www.skzp.si/wp-content/uploads/2016/02/Kairos-8-%C5%A1t.1-2-2014.pdf
Black, D.W., Blum, N., Pfohl, B. idr. (2004). The STEPPS Group Treatment Program for Outpatients with Borderline Personality Disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy 34, 193–210. doi: https://doi.org/10.1023/B:JOCP.0000036630.25741.83 Pridobljeno (5.2.2022) na: https://link.springer.com/article/10.1023/B:JOCP.0000036630.25741.83
Blum N, St John D, Pfohl B, Stuart S, McCormick B, Allen J, Arndt S, Black DW. (2008). Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial and 1-year follow-up. Am J Psychiatry. 5(4). 468-78. doi: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07071079 Pridobljeno (5.2.2022) na: https://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2007.07071079
Caligor E, Diamond D, Yeomans FE, Kernberg OF. (2009). The Interpretive Process in the Psychoanalytic Psychotherapy of Borderline Personality Pathology. Journal of the American Psychoanalytic Association.57(2):271-301. doi: https://doi.org/10.1177/0003065109336183 Pridobljeno (5.2.2022) na: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0003065109336183
Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027–1040. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.6.1027 Pridobljeno (5.2.2022) na: https://doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2F0022-006X.74.6.1027
Mason Paul T., Kreger Randi.(2010). Stop Walking in Eggshells. New Harbinger Publication, Inc. 5674 Shattuck Avenue, Oakland, CA 04609
Knez R, Gudelj L, Sveško-Visentin H. (2013). Gestalt psychotherapy in the outpatient treatment of borderline personality disorder: a case report. Afr J Psychiatry (Johannesbg). 2013 Jan;16(1):52-3. doi: 10.4314/ajpsy.v16i1.9 Pridobljeno (5.2.2022) na: https://www.ajol.info/index.php/ajpsy/article/view/91055
Radež, Jerica, Shawe Taylor, Meta (2015). Program STEPPS kot možna oblika pomoči posameznikom z mejno osebnostno motnjo. Psihološka obzorja (Ljubljana), letnik 24, spletna izdaja. URN:NBN:SI:doc-UHZLIJWP Pridobljeno (5.2.2022) na: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:doc-UHZLIJWP/11f42844-9f35-44f2-9db4-6a0fbdb857bf/PDF