Placebo v psihoterapiji - zastarel pojem ali uporaben koncept?    

Vera v uspeh, pričakovanje izboljšanja, upanje, da obstaja rešitev za naše težave; vse to močno vpliva na naše počutje in posledično tudi na izid psihoterapevtskega procesa. Te pomembne dejavnike težko izmerimo z vprašalniki ali ocenimo preko opazovanja. Deloma zato, ker navadno izhajajo iz našega nezavednega, prav tako pa se ves čas spreminjajo in preoblikujejo v interakciji z okoljem.  Pogosto se zgodi, da se počutje osebe izboljša že pred prvim psihoterapevtskim srečanjem, kot da že sama pričakovanja zdravijo.  Tovrstne procese lahko prištejemo k fenomenu placeba in njegovega učinka.
Ko oseba pričenja s psihoterapevtsko obravnavo, vstopa v neznano in ne ve, kakšen učinek bo imela psihoterapija. Negotovost nato sproža valove zavestnih in nezavednih pričakovanj, fantazij, upanja in strahov, med njimi je tudi tako imenovani placebo učinek, ko se realno pojavijo že nekateri pozitivni učinki terapije pred dejanskim začetkom terapije. Da bi oseba zdržala začetno stopnjo negotovosti v terapiji, morajo biti od začetka procesa prisotni tudi stabilizirajoči dejavniki. To so dejavniki, ki so stalni in ohranjajo varno stabilno strukturo obravnave in osebo pomirijo. Preden je vzpostavljen zaupen odnos, lahko to dosežemo z oblikovanjem terapevtskega dogovora. Z njim določimo prostor, čas, frekvenco in trajanje psihoterapevtskih srečanj, poleg tega se psihoterapevt zaveže k molčečnosti in s tem uradno prevzame odgovornost za zaupnost odnosa. Tako so vzpostavljeni pogoji, da se psihoterapevtsko zdravljenje lahko prične. Kljub varovalkam v obliki strukture, pa občutek gotovosti težko vzpostavimo v celoti, posebej v zgodnjih fazah odnosa. Česar ne moremo nadzorovati, je človeški faktor, oziroma odziv osebe na novo situacijo, v kateri išče pomoč za duševno stisko. Lahko pa s toplim, sprejemajočim načinom odzivanja na osebo in njene težave pozitivno vplivamo na njena pričakovanja. Začetek obravnave in s tem tudi oblikovanje informiranega soglasja sta ključna za vzpostavitev odnosa, medsebojnega razumevanja med terapevtom in pacientom ter hkrati za krepitev placebo odziva.

Učinek pričakovanj je pogosto raziskan v kontekstu placeba. (Wampold in Imel, 2015) Eden od načinov razumevanja placebo fenomenov je, da že samo pričakovanje spremembe, stimulira prirojene samozdravitvene sposobnosti osebe. Ali z drugimi besedami, placebo učinek predstavlja pacientovo osebno avtonomijo v akciji, da si v nekem trenutku pomaga sam. (Bohart in Tallman, 2009 v Duncan, Miller, Wampold in Hubble, 2009) To dejstvo, da imamo ljudje prirojene samozdravilne sposobnosti je v medicini že dolgo znano. V preteklosti so bili zdravitelji (npr. Anton Mesmer), katerih zdravljenje se je opiralo na upanje, pričakovanja ali remoralizacijo, označeni kot šarlatani. Da bi nesporno dokazala svojo učinkovitost, je moderna medicina začela ločevati učinke aktivnih sestavin od učinkov placeba. To je postal glavni cilj medicinskih raziskav, saj naj bi aktivne sestavine vplivale direktno na telo preko fiziokemičnih procesov in ne posredno preko duševnih poti (Wampold, Minami, Callen Tierney, Baskin in Bhati, 2005).

Če so v medicini nekatere stvari jasne, pa se v psihoterapiji zaplete še mnogo prej. Tradicionalno je tudi psihoterapevtsko raziskovanje sledilo medicinskemu načinu. Modalitete so med seboj tekmovale v tem, katera ima najboljšo tehniko, ki je najbolj učinkovita za specifično duševno motnjo. Kljub vsemu trudu pa ni nikoli prišlo do dogovora na tem področju. Nasprotno, kot resnična se je vedno znova izkazala hipoteza Saula Rosenzweiga iz leta 1936, ki pravi da so vse vrste psihoterapije enako dobre in enako učinkovite. Razlog za to je, da je sprememba znotraj psihoterapevtskega procesa najbolj odvisna od pacienta samega, najpomembnejša je torej komponenta samozdravljenja. To so s preučevanjem metaanaliz načeloma potrdili tudi Luborsky in drugi (2002). 
Lambert je leta 1992 (v Duncan, Miller, Wampold in Hubble, 2010, str. 33) po več desetletnem pregledu raziskav psihoterapevtskega izida razvrstil terapevtske dejavnike v štiri kategorije, glede na njihovo učinkovitost. Ocenil je tudi odstotke njihovega doprinosa h končnemu izidu:

1.    Klientovi/izventerapevtski dejavniki (40%)
2.    Odnosni dejavniki (30%)
3.    Placebo, upanje in dejavniki pričakovanja (15%)
4.    Dejavniki tehnik modelač (15%)        

Pričakovanje, upanje in vera v uspeh so po Lambertovih ocenah enakovreden dejavnik ali celo pomembnejši od tehnik raznih psihoterapevtskih modelov. 
Lambertova ocena je sicer tudi po njegovih lastnih besedah približek, saj ni osnovana na statističnih analizah. Prav tako temelji na ozki interpretaciji tega, kaj sestavlja pacientova pričakovanja; upoštevana so le tista, ki so dostopna zavesti. Vseeno pa je pomembno spoznanje, da skupni dejavniki, kot so pričakovanja, bolj vplivajo na psihoterapevtski izid kot tehnike, specifične za razne terapevtske modele. Kasneje je bila ta ugotovitev podprta tudi z znanstvenimi dokazi. Med drugimi jo je potrdil tudi Wampold (2001 v Greenberg, Constantino in Bruce, 2006), ko je na podlagi empirične ocene iz literature zaključil, da le 8 % psihoterapevtskega izida temelji na specifičnih sestavinah raznih oblik psihoterapije. Ta podatek namiguje, da pričakovanja v širšem pomenu besede verjetno igrajo še večjo vlogo, kot jo je predvidel Lambert (Greenberg, Constantino in Bruce, 2006).

Za medicinski pogled na zdravljenje je značilno, da določena aktivna sestavina pozdravi določen simptom ali motnjo neodvisno od psihološkega stanja posameznika ali njegovih kulturnih prepričanj. Ob spoznanju, da psihoterapija ne deluje na isti način kot medicina, je Wampold kot alternativo medicinskemu pogledu na psihoterapevtsko zdravljenje razvil kontekstualni model – na odnosu osnovan model psihoterapije. Psihoterapevtska sprememba poteka po treh najpomembnejših linijah: pristen odnos s psihoterapevtom, pričakovanja pacienta in specifične sestavine obravnave (Wampold in Imel, 2015).
Pristen odnos predstavlja prvo pot; temelji na avtentičnosti, odprtosti in odkritosti ter na realističnih zaznavah, ki niso pod vplivom transfernih popačenj ali drugih obramb. Druga pot so pričakovanja pacienta, ki močno vplivajo na doživljanje situacije in posledično na njegovo izkušnjo. Pričakovanja, ki nastajajo, so bolj specifična kot le splošno upanje, da bo psihoterapija pomagala. Ljudje navadno pristopijo v obravnavo z že oblikovanimi razlagami za svoje težave, podkrepljenimi z lastnimi psihološkimi prepričanji. Tako imenovana 'folklorna psihologija' se opira na kulturno pogojene predstave o duševnih motnjah in pogosto ne nudi možnih rešitev, v tem smislu torej ni adaptivna. Oseba s socialno fobijo lahko verjame, da ima težave v odnosih zaradi neprivlačnega videza ali zaradi nezmožnosti, da bi skrila svojo tesnobo. Svoje zunanjosti v večji meri ne more spremeniti, poskusi skrivanja pa bodo tesnobo verjetno le stopnjevali. Psihoterapija nudi razlago za pacientove težave, ki vsebuje možnosti za premagovanje težav. Za ustvarjanje pričakovanj ni pomembna znanstvena utemeljenost teorije, temveč pacientovo sprejemanje razlage za motnjo in psihoterapevtska dejanja, ki se ujemajo z razlago. Tretjo pot predstavljajo specifične sestavine obravnave, ki pa so v psihoterapiji pomembne iz drugih razlogov kot v medicini. Po kontekstualnemu modelu specifična sestavina ne pozdravi nekega primanjkljaja, ampak pacienta spodbudi k bolj zdravim načinom bivanja (Wampold in Imel, 2015). Specifične sestavine obravnave so tiste teorije, tehnike in metode, ki se med raznimi oblikami psihoterapije razlikujejo v nasprotju s skupnimi dejavniki, ki si jih delijo vse vrste psihoterapevtskih obravnav. Kot primer lahko pogledamo na tehniko praznega stola iz Gestalt psihoterapije. Na enem stolu sedi pacient, zraven pa postavimo prazen stol, ki predstavlja pomembno osebo v njegovem življenju. Nato osebo povabimo, da izrazi svoje misli in občutja, kot da bi bila oseba na praznem stolu prisotna. Za tem pa se presede na drug 'prazen' stol in si odgovori še iz vidika njemu pomembne osebe. Situacija sama po sebi ne more predstavljati realnega odnosa med obema osebama, lahko pa v pacientu spodbudi drugačen način razumevanja tega odnosa, kar se dolgoročno lahko izkaže kot zdravilno.

Medtem ko je prva pot, to je pristen odnos med psihoterapevtom in pacientom, dokaj podobna v vseh oblikah psihoterapevtskih obravnav, so tako v drugo pot (pričakovanja pacienta) kot tudi v tretjo (specifične sestavine obravnave) vključeni prepričljiva razlaga za motnjo in posledično terapevtska dejanja, ki so konsistentna s to razlago. Teorije in tehnike se lahko med raznimi oblikami psihoterapije močno razlikujejo. Pričakovanja, ki jih vzbudi kognitivno vedenjska obravnava, so precej drugačna od tistih, ki jih sproža psihoanalitična oblika terapije, saj je potek procesa pri prvi veliko bolj  strukturiran in znan vnaprej. Tako lahko razložimo dejstvo, da samo diskutiranje o svojih težavah z empatičnim poslušalcem ni dovolj, da bi v celoti aktivirali potencialne koristi pacientovih pričakovanj. Manjka bistvena komponenta za ustvarjanje pričakovanj, to je dogovor o nalogah in ciljih obravnave. Frank (1961 v Wampold in Imel, 2015) je zapisal, da vse učinkovite zdravilne prakse vsebujejo 'mit' oziroma 'ritual'. Eden izmed skupnih dejavnikov je torej sistematična raba niza specifičnih sestavin, ki so ponujene na razumljiv, prepričljiv način in jih pacient sprejme (Wampold in Imel, 2015). Primeri specifičnih sestavin v psihoanalitični psihoterapiji so koncept nezavednega, transfer, tehnika prostih asociacij in interpretacija.

Poleg koncepta placeba, poznamo tudi nocebo, ki ga razumemo kot škodljivo verzijo učinkov pričakovanj. Za razliko od koristnih posledic placeba, ki ima psihoterapevtski pomen, je nocebo povezan z neugodnimi učinki. Te neugodne posledice škodljivih pričakovanj se lahko pokažejo v obliki stranskih učinkov obravnave, kot so neupoštevanje terapevtskega dogovora, prekinitev psihoterapevtskega procesa ali kot pomanjkanje koristnih učinkov pri navadno učinkovitih obravnavah. Pomembno je poudariti, da ne smemo pripisati vseh negativnih odzivov na obravnavo nocebo učinkom. Težave lahko nastanejo tudi zaradi naravnega poteka dane bolezni ali motnje, neprimernosti neke obravnave za določeno klinično stanje ali pomanjkanje odzivnosti kliničnega stanja na dano obravnavo. Poleg tega lahko neugodni odzivi nastanejo tudi kot posledica napak v obravnavi, zaradi malomarnosti in zaradi neetičnega ali škodljivega vedenja s strani psihoterapevta (Locher, Koechlin, Gaab in Gerger, 2019).  

Ob tem pa se odpira vprašanje, kakšne so implikacije teh spoznanj za oblikovanje informiranega soglasja pacienta. Ali bi morali pri predstavitvi koristi in možnih stranskih učinkov psihoterapije izpustiti določene manj prijetne informacije, da bi bila terapija učinkovitejša? Blease, Trachsel in Holtforth (2016) svarijo pred nevarnostmi takšnega načina razmišljanja, saj se pojavijo etični pomisleki, predvsem v povezavi s pridobivanjem informiranega soglasja. Obstaja namreč tveganje, da bi delovali paternalistično. 

Informiranega soglasja ni mogoče zadostno oblikovati le na razumski ravni, pomembna sta tudi pacientovo čustveno in nezavedno dojemanje dogovora. Da bi zajel vse fiziološke in psihološke učinke pomena, ki ga pacienti pripisujejo zdravljenju in načinu obravnave, je Moerman (2002, v Trachsel in Holtforth, 2019) vpeljal koncept pomenskega odziva (angl. meaning response). Bolj kot je prepričljiva razumska razlaga terapevtskih učinkov in mehanizmov sprememb znotraj obravnave, močnejši je pacientov pomenski odziv, ki posledično okrepi občutke upanja in pozitivna pričakovanja v povezavi s terapijo. Frank je v nekem intervjuju pojasnil, da ljudje ne reagirajo na dejstva ali dogodke same temveč na pomene dejstev, kot jih interpretirajo. Psihoterapija je v tem smislu preoblikovanje pomenov, ki jih pacienti povezujejo z dogodki, iz negativnih v pozitivne. Moerman je s konceptom pomenskega odziva želel nadomestiti termin placebo, ki zanj predstavlja preveč splošno idejo, da bi jo lahko učinkovito umestili v psihoterapevtsko teorijo (v Trachsel in Holtforth, 2019). 
Kako bi se vprašanja informiranega soglasja  pacienta primerno lotili v psihoterapevtski praksi? Vsebina informiranega soglasja v psihoterapiji se razlikuje med v uvid usmerjenimi, globinskimi vrstami psihoterapije (npr. psihoanalitična psihoterapija) v primerjavi z v simptom usmerjenimi vrstami obravnave (npr. kognitivno vedenjska psihoterapija). Pri simptomatsko usmerjeni psihoterapiji lahko bolj konkretno ubesedimo cilje, tveganja in postopke. Cilji pri globinski psihoterapiji pa so postavljeni širše; zaradi manj predvidljivega poteka teh obravnav bi moralo biti informirano soglasje ob pričetku bolj kompleksno in pogojeno s situacijo (Trachsel idr., 2015, v Blease, Trachsel in Holtforth, 2016). Potrebujemo način za aktivacijo terapevtskega pomenskega odziva v praksi, brez da bi zavajali ljudi ali jih poskušali ukaniti (Kirsch, 2010, v Trachsel in Holtforth, 2019).

Cilj oblikovanja informiranega soglasja je torej ustvariti pozitivna pričakovanja o tem, kako naj bi se oseba počutila v odnosu s psihoterapevtom in jo hkrati pripraviti na lastno aktivno vlogo, ki je pogoj za doseganje terapevtskih sprememb. Prva točka je, da je sporazum glede ciljev in nalog obravnave ključnega pomena za uspešen izid. Prav tako je pomembna aliansa s psihoterapevtom, saj je osnova za doseganje terapevtskih sprememb; pacienti bi morali občutiti podporo, opogumljenost in razumevanje. Obenem se morajo zavedati, da so njihov lasten odnos do obravnave in pričakovanja, ki se vzbudijo, pomembni dejavniki za psihoterapevtski uspeh. Kot nezadosten primer seznanjanja s kognitivno vedenjsko terapijo se šteje informiranje v smislu: »Kognitivno vedenjska terapija deluje zaradi kognitivnih preoblikovalnih tehnik, ki ciljajo k spreminjanju neadekvatnih kognicij«. Bolj odkrito informiranje bi se slišalo tako: »Kognitivno vedenjska terapija je osnovana na teoriji o kognitivnem preoblikovanju. Dokazi pa kažejo, da deluje najbolje za tiste paciente, ki so se pripravljeni zavezati teoriji in tehnikam znotraj obravnave.« (Blease, 2015, v Blease, Trachsel in Holtforth, 2016, str. 8-9). 

Koncept placeba v psihoterapiji je skozi zgodovino spreminjal svojo vlogo, ves čas pa ostaja aktualna tema diskusij in dilem. Ob prehodu iz medicinskega modela v kontekstualnega, je zavzel osrednjo vlogo kot eden izmed mehanizmov sprememb znotraj psihoterapevtskega procesa. Poleg placebo učinkov poznamo tudi nocebo učinke, ki negativno vplivajo na terapevtski izid. Poznavanje koncepta placeba in njegovih učinkov je za psihoterapevte bistvenega pomena, saj je z njim povezano tudi pridobivanje informiranega soglasja s strani pacienta. Spoštovanje pacientove avtonomije se začne pri oblikovanju informiranega soglasja, torej še pred nastankom psihoterapevtskega dogovora. Nediskriminatorno vzbujanje pozitivnih pričakovanj brez osveščanja pacienta o njegovem delu odgovornosti, ki ga mora prevzeti, da bi bila psihoterapevtska obravnava uspešna, sledi k zmanjševanju možnosti avtonomnega sprejemanja odločitev. V primeru netransparentnega začetka psihoterapevtske obravnave ne moremo pričakovati linearnega napredka, saj lahko začetne nejasnosti otežujejo in podaljšujejo nadaljnji proces. Kljub temu pa je posebej na začetku vsake psihoterapevtske obravnave potrebno vzbuditi upanje pri pacientu, da je njegove težave možno zadovoljivo razrešiti. Koncept placeba v psihoterapiji ostaja uporaben, saj nas usmerja k odgovornemu in ozaveščenemu delovanju v vlogi psihoterapevta. Ravno obširnost in nenatančna definiranost koncepta placeba predstavlja plodno področje za bodoče zamisli, diskusije in morebitna nova spoznanja o psihoterapevtskem procesu.
 

Avtorica Maja Fink, študentka magisterija Psihoterapevtske znanosti na SFU Ljubljana. 

Viri in literatura

Blease, C., Trachsel, M.  in Holtforth, M. G. (2016). Paternalism, Placebos, and Informed Consent in Psychotherapy: The Challenge of Ethical Disclosure. Verhaltenstherapie. 26(1). Str. 22-30.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E. in Hubble, M. A. (Eds.) (2010). The heart and soul of change. Delivering what works in therapy (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association.
Greenberg, R. P., Constantino, M. J. in Bruce, N. (2006). Are expectations still relevant for psychotherapy process and outcome?. Clinical Psychology Review. Št. 26 Str. 657–678.
Häuser, W., Hansen, E. in Enck, P. (2012). Nocebo Phenomena in Medicine: Their Relevance in Everyday Clinical Practice. Deutsches Ärzteblatt International . 109(26). Str. 459–465.
Locher, C., Koechlin, H., Gaab, J. in Gerger, H. (2019). The Other Side of the Coin: Nocebo Effects and Psychotherapy. Frontiers in Psychiatry. 10(555).
Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt,  J. T., Seligman, D. A. in Krause, E. D. (2002). The Dodo Bird Verdict Is Alive and Well—Mostly. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol. 9. Št. 1.
Trachsel, M. in Holtforth M. G. (2019). How to Strengthen Patients’ Meaning Response by an Ethical Informed Consent in Psychotherapy. Frontiers in Psychology. 10(1747).
Wampold, B. E.  in Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate. The Evidence for What Makes Psychotherapy Work. Second Edition. New York: Routledge.
Wampold, B. E., Minami, T., Callen Tierney, S., Baskin, T. W. in Bhati, K. S. (2005). The Placebo Is Powerful: Estimating Placebo Effects in Medicine and Psychotherapy From Randomized Clinical Trials. Journal of clinical psychology. 61(7). Str. 835–854.

Vir naslovne fotografije: Riccardo Bresciani na Pexels